<별지 제2호 서식>

위  임  장

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본인은 분쟁조정에 관련된 사항을 다음과 같이 위임하고자 합니다.

- 다   음 -

1. 수임인   성  명 :

주민등록번호 :

주  소 :

연락처 :

소  속 :             직  위 :

2. 위임범위(해당하는 곳에 ￮표를 하시오)

① 자료제출․의견진술 등 통상적 분쟁조정 관련 권한(  )

② 조정안에 대한 수락 권한(  )

③ 분쟁조정 신청 취하 권한(  )

④ 기타 :

3. 위임인   성  명 :            (인)

주민등록번호 :

주  소 :

연락처 :

* 첨부서류 : 위임자 인감증명서 1부

년  월  일

한국금융투자협회 회장 귀하