<별지 제6호 서식> (신설 2012.6.28)

개인정보수집 및 이용동의서

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□ 개인정보의 수집 및 이용 동의

○ 개인정보의 수집․이용 목적

「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」및「분쟁조정에 관한 규정」등에 근거한 분쟁  조정업무를 위하여 「개인정보보호법」에 따라 귀하의 고유식별정보 등 개인정보를 수집·처리합니다.

○ 수집하는 개인정보의 항목

신청인의 성명, 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호 등), 연락처(휴대폰번호, 자택전화번호, 팩스번호, 주소, 이메일주소 등) 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

협회가 분쟁조정과 관련하여 수집한 개인정보는 관계 규정, 법령 등에 의하여 기록․보존되고 기간이 경과할 경우 파기됩니다.

귀하의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호 등)의 수집·처리에 대한 동의 여부를 표시하여  주시기 바랍니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하의 성명, 주소, 연락처 등 개인정보 수집·처리에 대한 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.                  □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 귀하는 고유식별정보 등 개인정보 수집·처리에 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않을 경우 분쟁조정절차가 진행될 수 없고 귀하의 민원이 처리되지 않고 종결될 수 있습니다.

년     월     일     신청인                       (인)

년     월     일     위임인                       (인)

□ 개인정보의 제3자(금융회사) 제공 동의

○ 개인정보를 제공받는 자

분쟁조정의 대상이 되는 해당 금융회사

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적

분쟁조정이 제기된 금융거래 등과 관련한 사실관계 확인 및 협회에 대한 관련 자료제출

○ 제공하는 개인정보의 항목

신청인이 협회에 제공한 성명, 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호 등), 연락처(휴대폰번호, 자택전화번호, 팩스번호, 주소, 이메일주소 등) 및 분쟁조정신청내용 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

해당 금융회사는 분쟁조정업무 처리 외의 목적으로 개인정보를 이용할 수 없으며 관계 규정, 법령 등에 의하여 기록․보존되고 기간이 경과할 경우 파기됩니다.

귀하의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호 등)의 해당 금융회사 제공에 대한 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하의 성명, 주소, 연락처 등 개인정보와 분쟁조정신청내용의 해당 금융회사 제공에 대한 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 귀하는 고유식별정보 등 개인정보 및 분쟁조정신청내용의 제3자 제공에 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않을 경우 사실관계를 확인할 수 없어 귀하의 민원이 처리되지 않고 종결될 수 있습니다.

년     월     일     신청인                       (인)

년     월     일     위임인                       (인)

한국금융투자협회 회장 귀하